Artık kalın bağırsak kanserini sırf yaşlı insanların hastalığı olarak görmememiz gereken bir noktadayız; alarm zilleri çalıyor!
Kalın bağırsak kanseri (kolorektal kanser) ekseriyetle yaşlı insanlarda görülürdü ancak artık gençler de risk altında.
Ülkemizde kanser istatistikleri istenilen seviyede değil. Bu yüzden sıklıkla Batı kaynaklarından yararlanıyoruz. 2023 yılında Amerikan Kanser Derneği tarafından yayınlanan bir araştırmaya nazaran, 1995’te 10 kalın bağırsak kanserli hastanın bir tanesi 55 yaşın altında iken bugün teşhis konulan hastaların beşte biri bu yaşın altındadır. Bu çok alarm veren bir bulgu.
Bazı kıymetli mecmualarda de misal bulgular yayımlandı. Bu yıl Lancet Onkoloji mecmuasında yayımlanan bir öbür araştırma, varlıklı ülkelerde kalın bağırsak kanserinin erken yaşlarda görülme eğiliminin devam ettiğini gösterdi.
Bu eğilimin net bir açıklaması yok maalesef. Neden kalın bağırsak kanseri gençlerde artış gösterdi tam olarak bilmiyoruz. Mart 2024 sayısında Science mecmuasında yayınlanan bir öbür makalede, çevresel ve genetik faktörleri de içeren bir dizi muhtemel neden ortaya kondu.
Toplumu kalın bağırsak kanseri açısından taramaya yönelik programların yetersiz oluşu en ön sırada yer aldı. Türkiye de dahil bir çok ülkede riskli kümelere bilhassa yaşlılara yönelik dışkıda kapalı kan testi ve kolonoskopiyi içeren tarama programları var, fakat bunlar çok yetersiz. Çok az şahsa erişilebiliyor. Üstelik bu taramalar genç nüfusu kapsamıyor. Bir öbür neden gençlerde kanser kuşkusunun ön planda düşünülmemesi. Hem hastalar hem de tabipler genç yaşlarda kalın bağırsak kanseri olabileceğini ihmal edebiliyor. Bu da teşhiste gecikmeye yol açıyor.
Diğer kaygı verici durum ilerlemiş kanser olaylarındaki artış. Kolonoskopinin kanser öncesi lezyonları tespit edip ortadan kaldırabilen bir tarama metodu olmasına karşın erken evre teşhisten çok ilerlemiş olay oranı artıyor. Halbuki kolonoskopi kolorektal kanseri tedbire ve erken teşhis için mükemmel bir araçtır. Bundan gereğince yararlanamıyoruz.
Kalın bağırsak kanserinde erken teşhis alan hastalarda bu hastalıktan büsbütün kurtulma oranı gelişmiş ülkelerde yüzde 90’dır. Bu imkanı hastalara gereğince sunamıyoruz maalesef.
Kolorektal kanserlerin yaklaşık üçte birinde aile hikayesi var yani hastanın birinci derece yakınlardan birinde kalın bağırsak kanseri var. Geriye kalan yüde 70 hastada aile hikayesi yok.
Gençlerde son yıllarda görülen kalın bağırsak kanseri oranlardaki artışı nedeniyle Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de 2021’de 50 yaş yerine 45 yaşında taramalara başlanması önerildi. Hatta risk faktörleri olanlarda taramanın daha da erken yaşta başlaması savunulmaktadır.
Gerçekten erken başlangıçlı kanserlerdeki artışı durdurmak için uygun stratejileriler geliştirmek zorundayız. Öncelikle kolorektal kanser risk faktörleri üzerinde çalışmalıyız.
Günümüzde genetik risk skorlarını saptamak mümkün ve erken yaşta kolorektal kanser gelişme mümkünlüğü daha yüksek olan bireyleri belirlemede bu metotlar faydalı olabilir. Lakin çevresel faktörlerle etkileşim dikkate alınırsa çok daha tesirli bir sonuca ulaşmak mümkün olacaktır.
Asıl sorun hangi çevresel faktörlerin kansere yol açtığını belirlemektir. Bu faktörleri bulmak, uzun erimli, yüksek bütçeli bilimsel araştırmaları gerektirmektedir. Maalesef bu bahislere yönelik bilimsel araştırmalar çok yetersizdir. Çünkü bu tıp çalışmalar çok büyük sayıda insanı içeren, değerli ve yürütülmesi sıkıntı, uzun vadeli çalışmalardır. Özel bölüm bu çalışmalara bütçe ayırmaz. Kamu kuruluşları bu tıp çalışmaları yürütmek ya da desteklemek zorunda. Lakin, hükümetler bu çeşit çalışmalara kâfi değer ve takviyesi vermiyorlar maalesef.
Durum bu türlü olunca bilim insanları kolaya kaçıyor çevresel faktörler yerine hayat usulü faktörlerin tesirlerini araştırmaya odaklanıyorlar. Zira bu çok daha kolay.
Yaşam biçimi birinci bakışta gençlerdeki kanser artışı için kolay saptanabilecek bir hatalı üzere görünmektedir fakat, gerçekler bundan çok daha karmaşıktır.
Şişmanlık; çok beden yükü kolorektal kanser riskini artırır fakat, kolorektal kanserlerin sırf yüzde 5’i çok beden tartısıyla bağlıdır. Hastaların yüzde 95’i çok şişman değildir.
Ayrıca, çok beden yükü daha çok kalın bağırsağın sol tarafında kanser artışına yol açar meğer, günümüzde görülen kalın bağırsak kanseri artışı sol kolonda değil sağ kolondadır. Bir diğer gerçek, çok beden yükü, bayanlara oranla erkeklerde daha büyük bir risk faktörüdür lakin, günümüzde ortaya çıkan gençlerdeki kanser artışı eğilimi her iki cins için de birebirdir.
Tabii ki beslenme alışkanlıkları, bilhassa şekerli içecekler ile kırmızı ve işlenmiş etlerin fazla tüketilmesi, şişmanlık ve fizikî aktivite azlığı bu artışın bir kısmını tetikliyor olabilir lakin, tüm öykü bundan ibaret değil. Ortaya çıkarılması gereken öbür etkenler var ve dikkatimizi bu etkenlere vermediğimiz için kanserle savaşta başarılı olamıyoruz.
Çevresel faktörleri ortaya koymak ve bunlara maruziyeti azaltmak olay sayısını azaltmada potansiyel olarak çok daha büyük bir tesire sahip olacaktır.
Diğer faktörler ortasında antibiyotikleri ve yaygın çevresel toksinleri saymak gerekir. Tüm bu faktörlerin ortak noktası, insanların sindirim sisteminde yaşayan bakteriler ve öbür mikroorganizmalardan oluşan mikrobiyom üzerinde tesirli olmalarıdır. 2019’da İngiltere’de yapılan bir çalışmada, erken yaşta ortaya çıkan kalın bağırsak kanserinin kısmen çocuk ve genç yaşlarda çok antibiyotik kullanımıyla alakalı olabileceğini öne sürüldü.
Genç yetişkinlerin yüzde 27’sinde, yaşlı yetişkinlerin ise yüzde 20’sinde teşhis anında hastalık ilerlemiş durumdadır. Gençler tarama programlarından gereğince yararlanamıyorlar.
Genç hastalara daha agresif tedaviler yapılmasına ve gençlerde ek hastalık görülme oranı daha az olmasına karşın, hayat oranları gençler ve yaşlılar ortasında benzerlik göstermektedir. Bunun nedeni gençlerde kanserin daha agresif bir biyolojiye sahip olmasıdır. Telaş verici durum gençlerdeki hastalığın daha agresif olması ve maalesef geç teşhis edilmesidir.
Bir araştırmada, 50 yaşın altındaki belirtileri olan hastaların gerçek teşhis alması, daha yaşlı hastalara kıyasla yüzde 40 daha uzun müddette olmaktadır.
Bir hastada makattan kanama ve açıklanamayan demir eksikliği, kansızlık üzere belirtiler varsa yaşından bağımsız olarak kanser olup olmadığı önemli bir halde araştırılmalıdır.
Genç hastalarda en sık görülen kalın bağırsak kanseri belirtileri karın ağrısı, açıklanamayan kilo kaybı, dışkılama sıklığında, dışkı boyutunda yahut görünümünde değişiklik ve makattan kanamadır.
Makattan kanama, 50 yaş üstü yetişkinlerde hadiselerin yüzde 26’sında, genç hadiselerin yüzde 46’sında görülür.
Gençlerde kendilerinin gençlikten dolayı sağlıklı olduklarını varsayma eğilimi vardır. Bu yüzden kimi belirtiler olsa da bunları ciddiye almayabiliyorlar.
Diğer bir sorun da insanların makat ya da dışkılama ile ilgili belirtileri konuşmaktan utanmalarıdır. Tabiplerin gençlerdeki belirtileri ciddiye almaları gerekir. Bazen hastaya yalnızca basur tedavisi verildiğine fakat birkaç ay sonra yayılmış kalın bağırsak kanserinin ortaya çıktığı durumlara şahit olunuyor. Bir hastanın yakınmaları varsa yalnızca dışkıda kapalı kan testine değil, kolonoskopiye muhtaçlığı olduğu unutulmamalıdır.
Diğer ihmal edilen kıymetli bir mevzu gelir eşitsizliği ile kalın bağırsak kanseri ortasındaki alakadır. Fakir insanlarda bu hastalıktan vefat oranları daha yüksektir. Dünya genelinde bilhassa kırsal yahut düşük gelirli bölgelerde mevt oranları artmaktadır. Bu artışın bir kısmı yüksek risk faktörlerinden bir kısmı ise düşük tarama oranlarından kaynaklanmaktadır. Fakir insanların kanser tarama programlarına erişimi daha düşüktür.
Sağlıkta eşitsizlik daha fazla tarama programlarına gereksinim olduğunu ortaya koymaktadır.
Dünya genelinde bilhassa kırsal yahut düşük gelirli bölgelerde kalın bağırsak kanseri vefat oranları artmaktadır. Bu artışın bir kısmı yüksek risk faktörlerinden bir kısmı ise hastalığın erken teşhisine yönelik tarama programlarının yetersizliğinden kaynaklanmaktadır.
Yoksulluk ile kalın bağırsak kanseri ilgisi çok ihmal edilen hatta görmezden gelinen bir mevzudur. Fakir insanlarda kalın bağırsak kanseri görülme oranlarında ve bu hastalıktan mevt oranlarında görülen yükseklik sıhhat hizmetlerine erişimin zorluğundan ve eşitsizliklerden kaynaklanmaktadır.
Kalın bağırsak kanseri istatistikleri incelendiğinde hastalığın görülme sayısı ve bu hastalıktan vefat oranları ortasındaki farklar, tüm dünyada eşitsizlik, ırk ve etnik köken farklılıkları ile bağlıdır.
Bu gerçek ABD’de siyahi Amerikalılar için pek çok bilimsel araştırma ile çarpıcı biçimde gösterilmiştir. Siyahi Amerikalılar ortasında kalın bağırsak kanseri, beyaz Amerikalılara nazaran yüzde 21 daha fazla görülmektedir. Bu hastalıktan mevt oranları ise siyahilerde yüzde 44 daha yüksektir.
Bir çalışmada yayılmış (başka organlara sıçramış) kalın bağırsak kanseri hastalarında üç yıllık sağ kalım oranları, 2016-2018 yılları ortasında teşhis konan hastalar için yüzde 30 bulundu. Bu oran on yıl evvel yüzde 25 idi. Vakit içinde teşhis ve tedavideki gelişmeler sayesinde mevt oranları azaldı ve sağ kalım oranları arttı. Maalesef bu gelişmeler siyahi hastalara yansımamıştır. Siyahi Amerikalılarda üç yıllık sağ kalım oranları, gelişmiş tedavilere daha az erişim nedeniyle yüzde 22’de kalmıştır.Yıllar içinde bir güzelleşme görülmemektedir.
Kalın bağırsak kanserinde coğrafik farklılıklar, kısmen daha yüksek sigara içme oranlarına ve çok şişmanlığa bağlı iken bunun yanı sıra yoksulluk ve sıhhat hizmetlerine yetersiz erişimin de büyük sorun olduğu gerçektir.
Amerika Birleşik Devletleri için bölge seviyesindeki yoksulluk ve kalın bağırsak kanserlerinden mevt oranlarının haritalarına bakıldığında bunların çarpıcı biçimde emsal olduğunu görülmektedir.
Özellikle işlenmiş besinler daha ucuz olmaları ve taze besinlere nazaran bozulma olasılıklarının daha düşük olması nedeniyle fakirler tarafından daha fazla tüketiliyor. Ayrıyeten çok kilo ve berbat beslenme üzere risk faktörlerinin fakir bireylerde daha yaygın olduğu bilimsel araştırmalarla ortaya konmuş, uzun vakittir bilinen gerçeklerdir.
Yeni yayımlanan 17 bin bireye yapılan bir anket çalışmasında, Türkiye’de 50-70 yaş ortasındaki insanların yalnızca yüzde 38’i son 5 yılda dışkıda bâtın kan testi yaptırmıştır. Birebir yaş kümesi için son 5 yılda kolonoskopi yaptıran kişi oranı ise yalnızca yüzde 14’tür. Bilhassa kolonoskopi oranı olmak üzere bu oranlar kalın bağırsak kanseri tarama programı için hayli yetersizdir. Maalesef Türkiye’de gelir dağılımı ve kalın bağırsak kanser alakasını araştıran çalışma olmadığından bu oranların fakirlerde ne olduğunu bilmiyoruz.
Toplumdaki bilgi eşitsizliği kanserde görülen eşitsizliklere katkıda bulunan bir öbür faktördür. Örneğin kolonoskopinin yanı sıra öbür tarama seçenekleri hakkında kırsal kesimde yaşayan pek çok insan kâfi bilgiye sahip değildir. Kolonoskopiye erişim kırsal alanlarda çok kısıtlıdır ve insanları kent merkezlerine gitmeye mecbur bırakır.
Kolonoskopi hafif bir anestezi, sedasyon gerektirir, bu da hastanın işten müsaade alması ve şahsa meskene gitmesine eşlik edecek birinin de işten müsaade alması manasına gelir ve tüm bunlar fakirler için, çalışan kesim için çok daha zordur.
Kolonoskopi kolon kanseri taramasında altın standart olsa da tek metot değildir. Konutta yapılabilen dışkı testleri de vardır.
Kalın bağırsak kanseri için Türkiye’de yürütülen bir tarama programı mevcuttur lakin, aktifliği ve kapsayıcılığı düşüktür. Çok daha uygun bir sisteme muhtaçlık var.
Kalın bağırsak kanseri, erken teşhis ve tedavi ile büyük ölçüde önlenebilir bir hastalık olmasına karşın, yoksulluk sıhhat hizmetlerine erişimi kısıtlayarak mevt oranlarını artırmaktadır. Eşitsizlikler sırf ferdi sıhhati değil, toplum sıhhatini da olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, kalın bağırsak kanseri tarama programlarının yaygınlaştırılması, sıhhat hizmetlerine erişimde adaletin sağlanması ve sağlıklı beslenmenin teşvik edilmesi, bu hastalığa karşı çabada hayati ehemmiyet taşımaktadır. Sıhhat, bir ayrıcalık değil, herkesin hakkı olmalıdır.
*Prof. Dr., Kolorektal Cerrah